Parceria entre Educação e Saúde Mental do Escolar

segunda-feira, 7 de maio de 2012

Meu filho(a) é bipolar?

Meu filho(a) é bipolar?

Autor: Michael S. Jellinek
               -Professor de psiquiatria e pediatria da Harvard Medical School, Boston
               -Presidente do Hospital de Newton (Massachusetts) Wellesley 
Data da publicação: 26 De abril de 2012
Título original:  Is my child 'bipolar'?


MSNBC.com illustration

Transtorno bipolar é um transtorno de humor, caracterizado por períodos de depressão e mania, que muitos de nós temos visto em adultos.

Esse componente maníaco pode incluir humor eufórico, pressão da fala, comportamento  hipersexualizado, delírio de grandeza, gastos excessivos, delírios e diminuição da necessidade de sono. O grau de mania, por vezes, pode alcançar um nível psicótico, significando que sua escala está desconectada da realidade. Por exemplo, delírios de um adulto em mania podem incluir sua habilidade para solucionar a crise energética ou mover o mundo em direção da paz.
O adulto em mania apresenta-se de forma muito ativa e pressionada. Na verdade, não é incomum, para eles, serem encaminhados a um serviço de emergência. Eles poderiam, por exemplo, pegar um avião como parte de algum delírio de grandeza. Quando eles pousam, estão sozinhos em uma cidade diferente e com atuação psicótica. Esse comportamento bizarro necessita de cuidados no hospital mais próximo. Todos compreendemos que isso acontece.
Mas, existem quaisquer tipos de comportamentos na infância e na adolescência que imitam, assemelham-se ou preveem esse tipo de comportamento adulto? Pacientes pediátricos certamente experimentam depressão, mas, existem comportamentos que "ciclam" e parecem com algo que nós chamamos de "mania"?


O diagnóstico diferencial é realmente essencial, mas, não é fácil. O trabalho dos pediatras com essas crianças é reconhecer um potencial transtorno do humor em termos de sintomas depressivos, agitação e irritabilidade. Considere os sintomas, a idade e o contexto.
Avalie o paciente acerca de comportamentos que são intensos e fora do intervalo do que você normalmente vê na definição de cuidados de saúde primários. Se um transtorno do humor se torna diário, questiona-se qual a característica dominante da família. Procure por um padrão persistente e crônico de agitação e irritabilidade – com frequentes explosões e, às vezes, violência – para mover seu diagnóstico mais solidamente na direção do potencial transtorno bipolar. Uma forte história familiar de transtorno bipolar ou transtorno do humor pode apoiar, nesse sentido, seu diagnóstico.
Mesmo os psiquiatras de crianças e adolescentes não chegaram a um consenso sobre se esses comportamentos refletem uma forma de transtorno bipolar na infância, ou se é um transtorno distinto do DSM-5 (5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais) chamado transtorno disruptivo de desregulação do humor (DMDD). Essa é uma área de controvérsia ativa em nosso campo (mais sobre isso mais tarde).

Há vários comportamentos na infância e na adolescência que refletem prejuízo do temperamento  e agitação sobre coisas diferentes, então vá lentamente antes de "rotular" seu paciente com um portador de transtorno do humor. Tenha cuidado para não sobrepor o seu diagnóstico com comportamentos que podem ser relacionados a circunstâncias temperamentais ou sociais de uma criança (em que os comportamentos poderiam ser entendidos como vindos de fatores ambientais/família, em vez de um estado de humor interno). Por exemplo, abuso dos pais ou dos irmãos mais velhos podem levar uma criança a uma vida "miserável" e comportamentos de birra, raiva e mal-humor, e essa criança pode estar completamente alheia a transtorno bipolar ou a desregulação do temperamento.
Dito isso, quando você encontrar uma dessas crianças ou conversar com as pessoas que vivem com elas, é muito claro que há algo errado. Embora o termo "transtorno bipolar" possa ser excessivamente utilizado para crianças e adolescentes, não significa que não haja um grupo de crianças que sejam muito difíceis de manejar devido a seu estado de humor crônico.


No seu diagnóstico diferencial, distingua esses comportamentos daqueles associados ao uso de substâncias, transtorno opositivo desafiador e/ou transtorno do déficit de atenção e hiperatividade que não está respondendo ao tratamento.
O uso de substâncias está, certamente, associado ao mau humor e ao prejuízo do comportamento. Se eu lhe disse que um adolescente estava usando cocaína ou era um jovem alcoólatra, não ficaria surpreso ao descobrir que ela também estava deprimido, irritado e agitado, com um humor lábil.
O padrão de comportamentos também pode ser uma pista. Você pode ver comportamentos semelhantes em uma criança com transtorno desafiador de oposição, mas, os pais ralatarão que os comportamentos surgem em situações específicas. Por exemplo, uma criança pode apresentar uma crise de birra quando anseia por algo, mas, não de forma espontânea ou com caráter essencial da rotina diária.
Depois da suspeita diagnóstico de transtorno do humor grave (transtorno bipolar da infância ou DMDD), o manejo dessas crianças provavelmente está além do escopo de uma prática de cuidados primários típicos de saúde. Pediatras têm um grande papel a desempenhar na saúde mental da criança e da família, mas, a gravidade desses comportamentos indica a necessidade de encaminhamento a um psiquiatra da infância e da adolescência.


Parte da razão para a controvérsia nessa área é que nós estamos em um ponto de início da diferenciação de crianças com esses comportamentos. Na ausência de marcadores genéticos ou bioquímicos, nós estamos tentando descobrir isso através da observação, entrevistas, histórias de família e acompanhamento. Talvez, haja dois, três ou mais subtipos desses estados de humor, e nós estamos "embolando-os" sem uma base válida. Talvez, haja segmentos na infância que possamos seguir para o transtorno bipolar adulto, ou segmentos que possamos seguir para o DMDD proposto. Nós, simplesmente, não sabemos ainda.
Atualmente, existem campos debatendo esse dilema dentro da psiquiatria da infância e da adolescência. Algumas das raízes da presente controvérsia começaram com a identificação de um subconjunto das crianças com TDAH, que também tinham comorbidade adicional relacionada ao seu humor. Alguns tiveram comorbidade com depressão e não responderam  bem à medicação para TDAH. Os clínicos começaram a perguntar – especialmente porque olharam mais de perto – se essas crianças realmente tinham TDAH, ou eles tinham um transtorno do humor que incluía depressão e comportamentos que incluíam irritabilidade e agitação? Isso gerou mais dúvidas: esses comportamentos vêm e vão? Seus sintomas hiperativos eram,realmente, parte de um humor maníaco? Essa é uma forma primitiva de transtorno bipolar na infância ou na adolescência precoce, principalmente com uma história familiar positiva relevante?
Claramente, essas crianças eram muito infelizes. Elas eram muito difíceis de "levantar" por causa de suas mudanças de humor. Alguns exibiam birras bastante agitadas que não pareciam fazer sentido; eles ficavam chateados sobre algo menor sem explicação (mais uma vez, uma irritabilidade e uma agitação geradas internamente).
Em um esforço para ajudar esses pacientes e suas famílias, alguns psiquiatras infantis testaram medicação que não era típica para TDAH. Eles queriam determinar, por exemplo, se o medicamento que foi indicado para transtornos do humor e até mesmo transtornos bipolares em adultos poderia estabilizar esses comportamentos na infância. O objetivo final era ajudar essas crianças a funcionar melhor em casa e na escola, e a viver mais felizes.
Na verdade, algumas crianças responderam a medicações que não foram para seu diagnóstico original de hiperatividade. Algumas pessoas começaram a chamar essas crianças de "bipolares".
Como muitas vezes acontece na medicina, alguns podem ter ampliado o uso do termo para além da sua precisão inicial. Essas crianças não têm a história da família, sua depressão não era tão grave, ou, talvez, sua irritabilidade poderia ser explicada através de uma avaliação mais completa.
Como o número de crianças que foram sendo diagnosticadas como bipolares aumentou, sua faixa etária passou a ser mais jovem e muitos deles receberam medicamentos potentes.
Outros clínicos sentiram que este diagnóstico adulto foi sendo inadequadamente estendido a aplicação às crianças. Eles concordaram que há crianças que parecem ter irritabilidade, agitação e birras violentas, e ser muito disruptivos e difíceis de manejar em casa e na escola. Mas, eles não querem usar um termo adulto para descrever esse comportamento, ou para chamar essas crianças de TDAH porque eles não se encaixam nesses diagnósticos. Os médicos começaram a usar o termo DMDD: estas crianças foram "prejudicadas" porque seus humores não foram regulados da maneira esperada de desenvolvimento, e porque o temperamento e a irritabilidade estavam dentre as manifestações.
Orientação adicional pode vir de grupos de trabalho para o DSM-5. Como se preparar para ele, especialistas debatem que nós não devemos chamar crianças com esses sintomas de bipolares, mas, sim, DMDD, e que devemos tentar estudá-los nesse âmbito. Mas, essa opinião não é unânime, e a resposta ainda não é final.

Um comentário:

  1. Parabéns pela publicação Dr.bruno achei muito interessante e esclarecedor.

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