DR. BRUNNO ARAÚJO NÓBREGA

sexta-feira, 12 de setembro de 2014

"Meu filho usa drogas e quero interná-lo... o que devo fazer?"

www.abp.org.br
Até para psiquiatras com experiência no assunto, a decisão acerca de indicação de internação do paciente em uma clínica para o tratamento da dependência química é um grande desafio. É comum haver a recusa do paciente, o uso dessa modalidade de tratamento como "punição" por parte dos responsáveis legais, além da indicação de internação ser realizada por profissionais que não são médicos.

Tentarei sintetizar trechos de leis / decreto que tratam das questões inerentes à internação psiquiátrica, mesmo entendendo que tal pretensão é impossível em área tão densa. Darei ênfase às crianças e aos adolescentes.

Lei 12.842, de 10/07/2013 (dispõe sobre o exercício da Medicina):
Art. 4o. - São atividades privativas do médico:
XI - indicação de internação e alta médica nos serviços de atenção à saúde

Lei 10.216, de 06/04/2001 (dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental):
Art 4o. - A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
Art. 6o. - A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:
I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e
III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.
Art. 8o. - A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.



Lei 8.069, de 13/07/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente)
Art. 98o. - As medidas de proteção à criança e ao adolescente são aplicáveis sempre que os direitos reconhecidos nesta Lei forem ameaçados ou violados:
III - em razão de sua conduta.
Art. 101o. - Verificada qualquer das hipóteses previstas no art. 98, a autoridade competente poderá determinar, dentre outras, as seguintes medidas:
V -  requisição de tratamento médico, psicológico ou psiquiátrico, em regime hospitalar ou ambulatorial.
  
Decreto 99.710, de 21/11/1990 (Convenção sobre os Direitos da Criança)
Art. 12o.
1. Os Estados Partes assegurarão à criança que estiver capacitada a formular seus próprios juízos o direito de expressar suas opiniões livremente sobre todos os assuntos relacionados com a criança, levando-se devidamente em consideração essas opiniões, em função da idade e maturidade da criança.
2. Com tal propósito, se proporcionará à criança, em particular, a oportunidade de ser ouvida em todo processo judicial ou administrativo que afete a mesma, quer diretamente quer por intermédio de um representante ou órgão apropriado, em conformidade com as regras processuais da legislação nacional.

Lei 10.406, de 10/01/2002 (Código Civil)
Art. 3o - São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil:
I - os menores de dezesseis anos
Art. 4o. - São incapazes, relativamente a certos atos, ou à maneira de os exercer:
I - os maiores de dezesseis e menores de dezoito anos.

RESUMO:
1)NEM TODOS OS INDIVÍDUOS QUE FAZEM USO PREJUDICIAL DE ÁLCOOL/DROGAS DEVEM SER INTERNADOS.
2)A PRINCÍPIO, AS ESTRATÉGIAS EXTRA-HOSPITALARES DEVEM SER TENTADAS (AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO / CAPS AD [CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ÁLCOOL E DROGAS]) COMO ESTRATÉGIAS INICIAIS.
3)SE OS FAMILIARES ENTENDEM QUE UM USUÁRIO DE ÁLCOOL/DROGAS DEVE SER INTERNADO DEVIDO À GRAVIDADE DA SITUAÇÃO, ELES DEVEM BUSCAR ORIENTAÇÃO EM SERVIÇOS ESPECIALIZADOS PARA AUXILIAR NA DECISÃO.
4)INTERNAÇÃO PARA PACIENTES COM ATÉ 15 ANOS DE IDADE = INVOLUNTÁRIA (NÃO HÁ CAPACIDADE CIVIL PARA ESCOLHER O QUE É MELHOR PARA ELES, MESMO QUE QUEIRAM SER INTERNADOS) - COM AVAL DA FAMÍLIA E LAUDO MÉDICO); PODERÁ SER COMPULSÓRIA (DECISÃO DO JUIZ DE DIREITO), TAMBÉM.
5)INTERNAÇÃO PARA PACIENTES COM 16 E 17 ANOS = VOLUNTÁRIA (COM AVAL DA FAMÍLIA E LAUDO MÉDICO); PODERÁ SER COMPULSÓRIA (DECISÃO DO JUIZ DE DIREITO). INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA NESSA FAIXA ETÁRIA SÓ EXISTE ENQUANTO HOUVER SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA (COMUNICAÇÃO AO MINISTÉRIO PÚBLICO EM ATÉ 72 HORAS); FORA DOS CASOS EMERGENCIAIS, CASO O PACIENTE NESSA FAIXA ETÁRIA NÃO CONCORDE COM A INTERNAÇÃO, APENAS A COMPULSÓRIA PROMOVERÁ TAL MODALIDADE DE TRATAMENTO.


segunda-feira, 12 de maio de 2014

"I Had a Black Dog" - batalha contra a depressão

Fonte: Vídeo adaptado do livro homônimo (I Had a Black Dog) - disponibilizado pela World Health Organization (WHO)
            Autor: Matthew Johnstone
           
Winston Churchill (1874-1965), que foi primeiro-ministro do Reino Unido, sofreu com os sintomas da depressão durante grande parte de sua vida. Foi ele quem usou a metáfora "Black Dog" para retratar essa condição que assola cerca de 1/4 da população mundial.

O autor da obra "I Had a Black Dog", Matthew Johnstone, prestou um grande serviço aos portadores de depressão. Ele, mesmo sendo portador de tamanho sofrimento psíquico, conseguiu usar suas dificuldades como mola propulsora para buscar alternativas e, assim, auxiliar as pessoas a desmistificar uma condição que, sendo bem manejada por especialistas no assunto, pode ser "domada". O amor da família e o apoio de amigos também têm uma força inacreditável para vencer esse problema de saúde pública.

quarta-feira, 16 de abril de 2014

Níveis de escrita

Fonte:  Contribuições teóricas de Emília Ferreiro e Ana Teberosky
            Autora: Angela Freire
            Secretaria Municipal de Educação e Cultura - Salvador-BA
            http://www.educacao.salvador.ba.gov.br 


Essa postagem é em homenagem às colegas pedagogas e às mães com formação na mesma área, que colaboraram sobremaneira para que a interface entre educação e saúde mental flua suavemente, com apoio mútuo.

www.koonjtalpur.wordpress.com

 Os níveis de escrita, de acordo com a Psicogênese da Língua Escrita (Emília Ferreiro e Ana Teberosky) são os seguintes:

1)ESCRITA PRÉ-SILÁBICA: as crianças ainda não compreendem a natureza do sistema alfabético; elas entendem a grafia como ideias, e não como sons.
a)Representação Icônica - expressão do pensamento através de desenhos, ou seja, escrever seria o mesmo que desenhar.
cavalo
tomate
pão





b)Representação Não Icônica - além do uso da expressão do pensamento através de desenhos, há uso de garatujas (ou rabiscos); início do conceito de escrita, mas, sem reconhecimento das letras do alfabeto e do seu valor sonoro.

cavalo
tomate

pão





c)Letras Aleatórias - conhecimento de algumas letras do alfabeto, mas, as mesmas são utilizadas aleatoriamente, pois não há qualquer ligação entre a fala e a escrita. 


CAVALO = AMTOEL        TOMATE = ARMSBD        PÃO = ATROCDG

d)Realismo Nominal - a criança acha que os nomes das pessoas e das coisas têm relação com o porte (tamanho) das mesmas.
Ao ler palavras e orações, não marca a pauta sonora.

     BOI é uma palavra GRANDE              FORMIGUINHA uma palavra PEQUENA

e)Leitura de palavras e orações sem marcação da pauta sonora.
 

 2)ESCRITA SILÁBICA:
a)Escrita Silábica - a criança pensa que a escrita representa a fala (início da fonetização), onde ela tenta fonetizar a escrita, além de dar valor sonoro às letras. 
a.1)sem valor sonoro - a criança escreve uma letra ou um sinal gráfico para representar uma sílaba, sem se preocupar com o valor sonoro correspondente.

CAVALO= BUT           TOMATE= RTO           PÃO= TU
 
a.2)com valor sonoro: a criança uma letra para cada sílaba, utilizando letras que correspondem ao som da sílaba.

CAVALO= CVL / AAO / AVO / CAL   
TOMATE= TMT / OAE / TAT / OME
PÃO= PU / AO
 
b)Escrita Silábica-Alfabética - a criança alterna escrita silábica (sílaba incompleta) com escrita alfabética (sílaba completa).

CAVALO = CVALU
TOMATE = TMAT
PÃO = PA
O CAVALO PISOU NO TOMATE = UCVALUPZONUTMAT

c)ESCRITA ALFABÉTICA: a criança faz a correspondência entre fonemas (som) e grafemas (letras). Ela compreende que as letras se articulam para formar palavras. Escreve como fala, não percebendo as regras ortográficas.

CAVALO = KAVALU
TOMATE = TUMATI
PÃO = PAUM
O CAVALO PISOU NO TOMATE = UKAVALU PIZONU TUMATI 
 



terça-feira, 11 de fevereiro de 2014

TDAH e neurobiologia

Fonte: King's College London (http://www.kcl.ac.uk/) - YouTube
           August 2013
 
Conheci o vídeo durante o Congresso Brasileiro da ABENEPI (Associação Brasileira de Neurologia, Psiquiatria Infantil e Profissões Afins) de 2013, em Belo Horizonte-MG; o mesmo foi apresentado durante palestra do colega Luiz Rohde, renomado pesquisador no tocante ao TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade).
 
Por enquanto, ainda não há versão em português, mas, mesmo em inglês, creio que vale a pena assistí-lo; as ilustrações são muito claras. 
 
 
 
King's College London: Neurobiology Animation
 

terça-feira, 11 de junho de 2013

Anorexia nervosa / bulimia nervosa - PARTE I

Se você ou alguém que você conheça apresenta comportamentos alimentares que tragam dúvidas sobre a existência de anorexia nervosa / bulimia nervosa, o texto abaixo é um resumo de algumas características dessas condições. Avaliação psiquiátrica para esclarecer a existência (ou não) de uma das condições, além de posterior tratamento multidisciplinar (com nutricionista / psicólogo / especialidades médicas [endocrinologia, gastroenterologia]) para "ontem".



Fonte: Lewis’s Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook
            4th Edition 2007
            Chapter 5.7.1 - Eating and Growth Disorders in Infants and Children
            Chapter 5.7.2 - Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa


-Os transtornos alimentares e do crescimento são ímpares na clínica médica / clínica psiquiátrica, devido à interface entre transtornos neuropsiquiátricos, alterações emocionais / comportamentais, além de alterações físicas, que interagem de forma complexa. Infelizmente, essa interação não foi reconhecida corretamente:

®Os dois transtornos alimentares e do crescimento mais comuns na infância, retardo do desenvolvimento fisiológico normal (failure to thrive syndrome - FTT) e obesidade, são categorizados como condições relacionadas ao estado nutricional calórico, independentemente da etiologia. Portanto, crianças que apresentem uma dessas condições não são caracterizados como portadores de um transtorno alimentar.


-A fenomenologia dos transtornos alimentares tem sido prejudicada pela escassez de dados e confusão diagnóstica persistente:

®Retardo do desenvolvimento fisiológico normal e nanismo psicossocial são usados, frequentemente, como sinônimos.

®Distinções entre ruminação, refluxo gastroesofágico e vômitos psicofisiológicos raramente são delineados.

®Subtipos de alterações alimentares e do crescimento têm proliferado.

®Controvérsia sobre a etiologia, com dicotomia rígida entre uma causa intrínseca, orgânica ("bebê doente") x alteração externa, ambiental ("mãe má").


-O obstáculo fundamental para o progresso na compreensão e no tratamento dos transtornos da alimentação e do crescimento é a falta de compreensão dos mecanismos básicos da fome e da saciedade.

 
ANOREXIA NERVOSA

Principais critérios:
1)Perda de peso ® Não existe consenso sobre como a perda de peso deve ser calculada, especialmente em relação aos adolescentes. Alguns médicos calculam a perda de peso abaixo do peso normal para a idade e a estatura, enquanto outros calculam a perda a partir de uma linha de base. 
Índice de massa corporal (IMC) = estatura (metros) : peso (kg). Para crianças e adolescentes até 17 anos de idade, a fórmula não é válida; gráficos de crescimento pediátrico devem ser utilizados. Para indivíduos a partir dos 18 anos, geralmente, um IMC de menos de 17,5 é considerado de baixo peso.
 Um IMC entre 25 e 30 é considerado sobrepeso e mais de 30 é rotulado de obesidade.
2)Medo intenso de ganhar peso ® Está presente até mesmo durante períodos de emagrecimento. Muitas vezes, os pacientes negam esse receio, pois são resistentes ao tratamento e, portanto, seu medo de ganhar peso, muitas vezes, deve ser inferido através de  relatórios de seu comportamento (tentativas rigorosas para impedir ganho de peso - restrição alimentar intensa e exercício, por exemplo).
3)Alteração da imagem corporal ® O entendimento acerca do peso e da forma corpóreas é muito distorcido. Alguns sentem-se com excesso de peso, e outros, a despeito de perceberem que são magros, sentem que certas partes do corpo (especialmente o abdômen e as coxas) são muito gordas. O significado de tal distorção está relacionado a um sentimento de ineficácia; portanto, perder peso e ser magro fazem com que esses indivíduos se sintam eficazes e sob controle. Esse último, sem dúvida, influencia sua negação em relação às graves complicações médicas do seu estado de desnutrição.
4)Amenorreia ® CRITÉRIO EXCLUÍDO (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5] - 2013). 

Subtipos:
-Restritivo - dietas, exercícios, jejuns.
-Compulsivo periódico / purgativo - compulsões periódicas, purgações (vômitos auto-induzidos, laxantes, diuréticos) ® Estudos têm demonstrado, consistentemente, que há maior prevalência de comportamentos impulsivos, (roubo, abuso de drogas, tentativas de suicídio, automutilação, promiscuidade) em relação ao subtipo restritivo. Também, há maior prevalência de obesidade pré-mórbida, obesidade familiar, traços de personalidade debilitante, além de complicações médicas específicas.


BULIMIA NERVOSA

Principais critérios:
1)Compulsão alimentar ® Ingestão de alimentos em quantidade maior do que a da maioria das pessoas em circunstâncias semelhantes, em um período similar de tempo. Há sensação de perda do controle (aspecto subjetivo).
2)Uso recorrente de comportamentos compensatórios inadequados para evitar ganho de peso ® Geralmente, vômitos auto-induzidos. No entanto, pacientes bulímicos usam, frequentemente, catárticos para controle de peso, alternando altas ingestas calóricas com longos períodos de jejum.
3)Frequência e cronicidade ® Mínimo de duas vezes por semana, por, no mínimo, 3 meses ® DIMINUIÇÃO DA FREQUÊNCIA SEMANAL para uma vez por semana (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5] - 2013)
4)Preocupação com a forma e peso corpóreos, tendendo a superestimar estes.
5)Não ocorre exclusivamente em quadros de anorexia nervosa.

Subtipos:
-Purgativo
-Não-purgativo ® Tendência a apresentar menos perturbação da imagem corporal e menos ansiedade em relação a comer em comparação com aqueles que fazem purgação.
Original

sábado, 13 de abril de 2013

Ruminação


Fonte: 
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011, Elsevier
Chapter 21 – Rumination, Pica, and Elimination (Enuresis, Encopresis) Disorders



Definição: 
-Regurgitação e mastigação repetida de alimentos

Período: 
-1 mês (no mínimo)

Funcionamento anterior à ruminação: 
-Normal

Mais comum em: 
-Portadores de retardo mental (principalmente grave) / transtornos do espectro do autismo

Condições associadas: 
-Doença gastrointestinal (refluxo gastroesofágico, por exemplo) ou outra condição médica geral

Fatores de exclusão: 
-Ruminação não ocorre, exclusivamente, durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa

Desnutrição com perda de peso resultante / atraso do crescimento: 
-Característica da doença

Epidemiologia:
-Doença rara potencialmente fatal (5-10% das crianças afetadas morrem)
-Em crianças saudáveis: geralmente aparece no primeiro ano de vida (3-6 meses de idade)

Etiologia: 
-Relação conturbada com cuidadores primários
-Falta de ambiente adequadamente estimulante
-Comportamento aprendido e reforçado por sensações de prazer, distração de emoções negativas, e/ou reforço inadvertida (atenção) pelos cuidadores primários

Diagnóstico diferencial:
-Anomalias congênitas do sistema gastrointestinal
-Estenose pilórica
-Síndrome de Sandifer
-Aumento da pressão intracraniana
-Tumores diencefálicos
-Insuficiência adrenal
-Erros inatos do metabolismo.

Tratamento:
-Análise comportamental para determinar se o distúrbio serve como auto-estimulação, ou se é socialmente motivado
-Reforço do comportamento alimentar correto
-Minimização da atenção para a ruminação
-Técnicas de condicionamento aversivo (suspensão de atenção positiva, por exemplo)
-Motivação dos cuidadores da criança
-Resposta psicofarmacológica: sem evidência (exceto se houver condição psiquiátrica associada - transtorno de ansiedade, por exemplo)

quarta-feira, 19 de dezembro de 2012

Ensinar a usar o penico e "largar" as fraldas - ANÁLISE CRÍTICA

     


       Devo à minha filha de 1 ano e 9 meses, à minha esposa e aos meus sogros pelo sucesso no desfralde da pequena; após 8 dias de treinamento, nunca mais utilizou fraldas durante o dia, e, até hoje, sem "escorregões". À noite, ainda as usa, mas, já acorda "seca" praticamente todos os dias. Entretanto, pensei que ela demoraria muito mais tempo, já que ocorreram inúmeros erros e poucos sucessos nos primeiros dias. Nossos filhos nos surpreendem quando temos calma, paciência e amor para oferecer a eles.

     Resolvi fazer uma análise crítica (EM VERMELHO) da postagem publicada em 2009, de autoria do sr. Barton Schmitt. Teoria e prática podem ser bem diferentes.

       Postagem original: clique AQUI.

Título: Your Child's Health
Autor: BARTON D. SCHMITT
Editora: BANTAM BOOKS, 1999



Como Usar o Banheiro: Princípios Básicos



Definição

Seu filho terá aprendido a usar o banheiro quando, sem ninguém lembrar, for ao vaso sanitário, despir-se, urinar ou defecar e vestir a roupa. Algumas crianças aprenderão a controlar primeiro a bexiga, outros iniciarão primeiro o controle dos intestinos. É possível realizar, simultaneamente, o treinamento para ambos os tipos de controle. O controle da bexiga durante a noite geralmente começa alguns anos após o controle diurno. O método gradual de ensinar a usar o banheiro descrito aqui geralmente pode ser concluído em um período de 2 semanas a 2 meses.


Sinais de que seu filho está pronto para aprender a usar o banheiro

Não inicie o treinamento até que esteja claro que seu filho está pronto. A criança estar preparada não é algo que ocorre espontaneamente; requer conceitos e habilidades que você pode começar a ensinar a seu filho a partir dos 12 meses de idade. Pode ser útil ler para seu filho livros especiais sobre como usar o banheiro. DICA ADICIONAL: USO DE VÍDEOS EDUCATIVOS SOBRE O ASSUNTO (CLIQUE AQUI / AQUI). Quase todas as crianças podem estar preparadas para aprender a usar o banheiro aos 2 anos de idade e algumas estão preparadas aos 18 meses. Quando seu filho tiver 3 anos de idade, provavelmente terá aprendido a controlar-se sozinho. Os seguintes sinais indicam que seu filho está pronto para aprender:
- Seu filho entende o que quer dizer "xixi", "cocô", "seco", "molhado", "limpo", "sujo" e "peniquinho" (ensine para ele essas palavras).
- Seu filho entende para que serve o peniquinho. Ensine isso deixando-o observar os pais, seus irmãos maiores e outras crianças que tenham mais ou menos a mesma idade dele enquanto usam o banheiro corretamente.
- Seu filho prefere as fraldas limpas e secas. Troque-o frequentemente para fomentar essa preferência.
- Seu filho gosta que o troquem. Tão logo ele começe a andar, ensine-o que vá até você imediatamente quando estiver molhado ou sujo. Elogie-o por ir até você para que o troque.
- Seu filho entende a relação entre as calças secas e o uso do peniquinho.
- Seu filho pode reconhecer a sensação da bexiga cheia e a necessidade de defecar, quer dizer, caminha de um lado para outro, dá pulos, põe as mãos sobre os genitais, tira as calças, se senta com as pernas encolhidas. Ajude-o a entender estes sinais: "seu corpo quer fazer xixi ou cocô; ele precisa de sua ajuda". Ensine-o a procurá-la nestes casos.
- Seu filho tem a capacidade de adiar um pouco o ato de urinar ou defecar. Pode ser que se afaste um pouco e volte molhado ou sujo, ou pode ser que acorde seco.


Método para ensinar seu filho para usar o banheiro

A forma de ensinar a seu filho a usar o banheiro consiste em proporcionar-lhe estímulo e elogio, seja paciente e faça com que o processo se torne divertido. Evite qualquer pressão ou castigo. Seu filho deve sentir que ele controla o processo.

1. Compre o que for necessário:
- Cadeira com peniquinho (do tipo ao nível do chão). Se os pés alcançam o piso quando estiver sentado no peniquinho, seu filho pode fazer força e ainda ter sensação de segurança. Ele também pode sentar e levantar sempre que quiser.
- Suas guloseimas favoritas (tais como saladas de frutas, biscoitos salgados e doces) podem ser usadas como recompensas. COMIDA NÃO PODE SER RECOMPENSA PARA UMA CRIANÇA; O ATO DE ALIMENTAR-SE É UMA NECESSIDADE FISIOLÓGICA, E NÃO UMA TÉCNICA DE BARGANHA.
- Figurinhas ou estrelas adesivas como prêmios. PREFIRO REPETIR O VÍDEO / LIVRO EDUCATIVOS.

2. Faça com que a cadeira do peniquinho seja uma das posses favoritas de seu filho
Várias semanas antes de começar a ensinar seu filho a usar o banheiro, leve-o com você para comprar a cadeira com penico. Esclareça para ele que esta é sua própria cadeirinha especial. A criança pode ajudar a por seu nome na cadeira. Deixe que a criança decore a cadeira ou mesmo que a pinte de cor diferente. A seguir, faça com que se sente nela totalmente vestido até que se sinta cômodo utilizando-a como assento. Faça-o sentar-se na cadeira enquanto assiste televisão, toma algum lanche, entretem-se com algum brinquedo ou enquanto olha algum livro. Mantenha a cadeira em um quarto onde seu filho brinca sempre.  Só após seu filho ter claramente uma preferência pela cadeira com penico (após pelo menos 1 semana), começe a ensinar-lhe a usá-la como deve. NÃO É NECESSÁRIO QUE HAJA PREFERÊNCIA CLARA PELA CADEIRA COM PENICO; BASTA QUE SEU FILHO NÃO A ESTRANHE.

3. Estimule os períodos de prática com o penico
QUANDO COMEÇAR O TREINAMENTO, RESERVE O USO DE FRALDAS APENAS PARA O PERÍODO NOTURNO; DURANTE O DIA, OFEREÇA APENAS CUECA / CALCINHA. Faça um ensaio prático a cada vez que seu filho der um sinal que pareça ameaçar uma evacuação ou micção, tais como sons ou expressões faciais, grunhidos, pôr as mãos sobre os genitais, tirar as calças, andar de um lado para outro, sentar-se de cócoras, contorcer-se ou soltar gases. Outras boas ocasiões são após as sestas ou 20 minutos após as refeições. Diga para ele, de forma estimuladora: "o cocô (ou xixi) quer sair; vamos usar o peniquinho". Cuide para que vá até o penico e sente- se sem calças ou fraldas. A seguir, você pode dizer para a criança: "faça o xixi no peniquinho". Se seu filho não quiser colaborar, incentive-o a sentar-se sobre o penico fazendo algo divertido, como por exemplo, ler uma história. DICA ADICIONAL: MOSTRAR VÍDEO EDUCATIVO. Se seu filho quiser levantar-se após um minuto que o esteja incentivando, permita que faça isso. ANTES, TENTE DISTRAÍ-LO (PREPARAR O BANHO NA FRENTE DELE, MOSTRAR VÍDEO / LIVRO EDUCATIVOS). Nunca o obrigue a permanecer sentado. Nunca o force fisicamente a ficar sentado no penico nem o intimide com chinelos ou correias. Mesmo que seu filho pareça gostar de ficar sentado ali, termine cada sessão após 5 minutos a não ser que esteja obtendo resultado.

4. Elogie ou recompense seu filho por sua cooperação ou por qualquer êxito
Toda a cooperação de seu filho nestas sessões práticas deve ser elogiada. Se seu filho urinar no peniquinho, você pode recompensá-lo com alguma guloseima ou figurinha, assim como com elogios e abraços. ELOGIOS, ABRAÇOS (NÃO EFUSIVOS) E APRESENTAR O VÍDEO EDUCATIVO, MAIS UMA VEZ, SÃO ALTERNATIVAS SUFICIENTES. Mesmo que para algumas crianças o fato de ter conseguido já ser suficiente, outras necessitam de algum prêmio para continuar progredindo. As grandes recompensas (como ir tomar um sorvete) devem ser reservadas para quando seu filho for para o penico sozinho e utilize-o, ou quando ele disser para você que quer ir ao penico e use-o com êxito. Após seu filho estar usando o penico por si só, as sessões de treinamento podem ser suspensas. Durante a semana seguinte, continue elogiando a criança freqüentemente por estar seco e por usar o peniquinho. As sessões de prática e os lembretes não devem ser necessários por mais de 1 ou 2 meses. CADA CRIANÇA TEM SEU RITMO; ALGUMAS APRENDERÃO EM DIAS; OUTRAS, EM MESES.

5. Troque seu filho após os "acidentes"
Troque seu filho tão logo seja possível, mas mostre-se compreensiva. Diga a ele algo como "você queria fazer xixi no penico, mas fez na roupa; sei que incomoda porque gosta de ficar seco - logo melhorará". Se você sentir necessidade de criticar, limite a crítica a uma leve desaprovação verbal e use-a em raras ocasiões (por exemplo, "as crianças grandes não fazem xixi nas calças", ou mencione o nome de outra criança que seu filho gosta e que já sabe usar o banheiro); a seguir, troque a fralda ou coloque calças plásticas (CUECA / CALCINHA) de forma tão prazerosa quanto possível e sem irritar-se. Evite o castigo físico, os gritos e os resmungos. A pressão ou a força podem fazer com que uma criança de 2 anos de idade deixe de cooperar completamente. Não mantenha seu filho molhado ou sujo como forma de castigo.

6. Vista seu filho com calções após começar a usar o peniquinho
Troque as fraldas por calções após seu filho começar usar o penico e fazer aproximadamente metade de suas micções e defecações nele. FRALDAS, SÓ À NOITE. Seu filho decididamente estará pronto para usar calções de treinamento se chamá-la para o ajudá-lo a retirar a fralda para usar o penico. Leve seu filho com você para comprar os calções e converta isso em recompensa por causa de seu êxito. Compre calções frouxos que seu filho possa retirar e colocar facilmente, sem ajuda. Uma vez que ele comece a usar esses calções, use fraldas apenas quando ele for tirar uma soneca e durante a noite.